SUPORTE AVANÇADO DE VIDA!!!

  • Definição de SAV
  • Protocolos PCR
  • Desfibrilação:
  • Vias Aéreas
  • Suplemento de oxigênio
  • Técnicas de Ventilação
  • Técnicas Invasivas de RCR
  • Vias para Infusão de Medicamentos
  • Medicamentos em RCR
  • Protocolo Geral
  • Reanimação cerebral
  • Cuidados Pós-PCR

    Definição

    A RCR avançada (RCRA) ou o suporte avançado de vida (SAV) consiste na ressuscitação com uso de equipamento adicional ao usado no suporte básico ou ABC. Inclui desfibrilação e monitorização, marcapasso, equipamentos e técnicas para obtenção das vias aéreas e ventilação, obtenção de via venosa, e administração de medicamentos e cuidados pós-ressuscitação. Deve ser realizada por médico ou pessoal treinado e amparado pela lei.

    Protocolos para o atendimento dos diferentes tipos de PCR

    Dentre as modalidades de parada cardíaca destacam-se: FV e TV sem pulso; Assistolia; e a Atividade Elétrica sem Pulso(Dissociação Eletromecância).

    As medidas terapêuticas ou farmacológicas, utilizadas no manejo das PCR costumam ser classificadas, de acordo com as evidências científicas comprovadas em: classe I - efetivamente útil; classe II - aceitável de eficácia incerta e pode ser controverso; classe IIa - aceitável, provavelmente útil; classe IIb - aceitável, possivelmente útil (provavelmente não é danoso); classe III - não indicado (sem base científica que a suporte, pode ser prejudicial).

    Assim, sendo o SAV consiste basicamente: na desfibrilação precoce, na manutenção da permeabilidade da via aérea, no estabelecimento de um acesso venoso e no uso de medicamentos. Nós veremos estas partes separadamente para facilitar sua compreensão, mas não esqueça que é fundamental dispor de um Carro de Emergência bem completo e testado diariamente para garantir a efetividade das técnicas de RCR avançadas.

    Desfibrilação

    A Desfibrilação é o uso terapêutico do choque elétrico de corrente elétrica contínua, com grande amplitude e curta duração, aplicado no tórax ou diretamente sobre o miocárdio. Durante uma atividade elétrica irregular, a desfibrilação despolariza todas as células cardíacas, permitindo o reinício do ciclo cardíaco normal, de forma organizada em todo o miocárdio.

    Importância da desfibrilação - Nos casos de parada cardíaca súbita, o ritmo mais freqüentemente observado é a FV; o único tratamento realmente eficaz da FV é a desfibrilação elétrica; a probabilidade de sucesso na desfibrilação decai rapidamente com o passar do tempo; a FV tende a se transformar em assistolia em poucos minutos.

    Desfibriladores - Um desfibrilador é o equipamento que permite aplicar um choque elétrico controlado ao paciente, com o objetivo de terminar uma FV (desfibrilação) ou uma TV ou supraventricular (cardioversão). Consiste num sistema eletrônico que, partindo de uma fonte de corrente elétrica alternada ou contínua, carrega um capacitor com alta voltagem, descarregando-o sobre o tórax ou sobre o miocárdio, de forma sincronizada ou não-sincronizada com o ritmo cardíaco.

    Impedância torácica - A resistência elétrica que se opõe à súbita movimentação dos elétrons através do tórax (corrente elétrica), durante a desfibrilação, é a "impedância torácica". Existe um valor mínimo de corrente elétrica capaz de promover a desfibrilação (limiar de desfibrilação). Obviamente, quanto menor a impedância torácica, maior a corrente elétrica. Por outro lado, valores muito altos, freqüentemente, provocam insucesso na desfibrilação. Muitos fatores determinam a impedância torácica: tamanho dos eletrodos; energia selecionada; área de contato dos eletrodos; substância usada no contato entre os eletrodos e a pele; número e intervalo de tempo entre choques prévios; fase ventilatória, distância entre os eletrodos; tamanho do tórax; pressão de contato dos eletrodos no tórax. Embora todos estes fatores sejam importantes, uma substancial redução na impedância é obtida com a colocação adequada de pasta condutora nas pás do desfibrilador, uma firme pressão de contato das pás sobre o tórax e uma aplicação do choque durante expiração máxima. É fundamental ter-se o cuidado de limpar qualquer quantidade de pasta condutora, eventualmente existente entre as pás do desfibrilador, pelo fato deste artefato reduzir a eficácia da desfibrilação. A baixa impedância na desfibrilação também evita eventuais faiscamentos, altamente desfavoráveis pelo risco de provocar lesões cutâneas e, acidentalmente, incêndio, num ambiente normalmente rico em oxigênio. Eventualmente, na impossibilidade de se usar a pasta condutora, pode-se utilizar gaze embebida em solução salina.

    Eletrodos ou pás de desfibrilação - Por razões de eficácia, crianças com peso acima dos 10kg de peso (1 ano de idade) devem ser usadas pás de desfibrilação para adultos, que apresentam de 8,5 a 12cm de diâmetro. Pás muito pequenas ou muito grandes podem provocar altos limiares de desfibrilação. As pás devem ser posicionadas, de modo a proporcionar que a maior corrente elétrica possível atravesse o miocárdio. Isto é obtido colocando-se uma das pás no lado direito do esterno, na região infraclavicular e, a outra, ao nível do ápex, na linha médio-axilar esquerda. Nos portadores de marcapassos implantados na região infraclavicular direita, esta disposição não deve ser utilizada. Nestes casos deve-se usar a posição ântero-posterior: uma pá colocada no precórdio e a outra na região dorsal, na área infraescapular esquerda. Nunca se deve colocar a pá do desfibrilador sobre ou muito próxima do gerador do marcapasso. Após a desfibrilação é importante realizar uma avaliação e, eventualmente, uma reprogramação do marcapasso para avaliar a integridade e segurança do sistema.

    Anterior/anterior Anterior/posterior

    Energia para desfibrilação/cardioversão:
    Quadro I - Recomendações sobre os níveis de energia em desfibrilação
    Desfibrilação externa transtorácica (indireta) em adultos
    1ª desfibrilação: 200J
    2ª desfibrilação: 300J
    3ª e subseqüentes desfibrilações: 360J
    Desfibrilação interna (direta) em adultos
    desfibrilação inicial: 5J
    desfibrilações subseqüentes: aumentar progressivamente até 50J
    Desfibrilação externa em crianças
    1ª desfibrilação: 2J/kg
    desfibrilações subseqüentes: 4J/kg
    Desfibrilação interna (direta) em crianças
    1ª desfibrilação: usar o nível de energia mais baixo que for possível com a unidade em torno de 2J
    desfibrilações subseqüentes: 3-10J

    Precauções, segurança e manutenção dos desfibriladores:

    Uma das precauções importantes é evitar proceder as descargas elétricas quando não há indicação clínica para tal. Há que recordar que ondulações irregulares no monitor podem ser produzidas por artefatos como, por exemplo, quando o paciente treme, ou por uma interferência elétrica. É essencial verificar-se a presença ou a ausência do pulso arterial antes de se proceder a desfibrilação.

    É importante, depois de cada uso, limpar os eletrodos e os fios do desfibrilador, assim como todo o restante da unidade, utilizando um pano úmido com água e detergente líquido. Se a unidade não tiver sido utilizada, é necessário limpar sua superfície, periodicamente, com um pano umedecido com água.

    Em situações em que o paciente entra em FV, sob observação, se não houver resposta ao golpe precordial e, se o desfibrilador está disponível, recomenda-se imediatamente realizar a desfibrilação elétrica (com menos de 1min); se o desfibrilador não estiver disponível para uso imediato, recomenda-se iniciar a RCR.

    Quadro II - Protocolo para desfibrilação externa (indireta)
    1. Aplicar o creme ou a pasta condutora nos eletrodos, ou colocar na parede torácica, o emplastro com o material condutor, ou então as gazes embebidas com solução salina.
    2. Ligar o desfibrilador. Assegurar-se que o sincronizador está desligado.
    3. Selecionar o nível de energia (200J para a 1ª descarga).
    4. Carregar o condensador. O indicador para a carga completa pode ser uma luz ou um som, ou ambos.
    5. Colocar os eletrodos no tórax, de acordo com as recomendações prévias. Assegurar-se de que não haja ponte entre os mesmos quando se usar creme, pasta ou solução salina.
    6. Assegurar-se de que não há contato físico entre o paciente e os ajudantes. É necessário verbalizar (dizendo em voz forte: afaste-se) e visibilizar (observar o paciente desde a cabeça até os pés) antes de proceder à descarga.
    7. Mantendo a pressão adequada de 10kg sobre os eletrodos, acionar os botões de descarga em ambos os eletrodos; ou então, a descarga pode ser procedida diretamente na unidade por um auxiliar.
    8. Sem desprender os eletrodos do tórax do paciente, o operador ordena que o pulso seja verificado e observa-se o osciloscópio. Se não houver pulso e o paciente continuar em FV, proceder à 2ª desfibrilação (300J). Se for necessário, dar uma 3ª desfibrilação consecutiva (360J), sem desprender os eletrodos do tórax. Avaliar o pulso e observar o osciloscópio depois de cada desfibrilação.
    9. Não interromper a RCR básica por períodos prolongados; se houver dificuldades técnicas com o desfibrilador, deve-se continuar com a RCR.
    10. Iniciar a intervenção farmacológica, antes de proceder a uma nova desfibrilação.
    11. Ao terminar o uso da unidade, limpar os eletrodos. Conectar a unidade em uma fonte elétrica para carregar as baterias.


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    Manutenção da permeabilidade da via aérea

    Cânula orofaríngea - Guedel -É um método rápido e prático de se manter a via aérea aberta, podendo ser utilizado temporariamente em conjunto com ventilação com máscara, enquanto se aguarda um método definitivo, como por exemplo a intubação endotraqueal. A cânula de Guedel tem forma semicircular, geralmente é de material plástico e descartável e, quando apropriadamente colocada, desloca a língua da parede posterior da faringe, mantendo a via respiratória aberta. Pode também ser utilizada no paciente com tubo traqueal, evitando que o reflexo de morder cause dano ao tubo. No paciente adulto recomenda-se os seguintes tamanhos: adulto grande: 100mm (Guedel nº 5); adulto médio: 90mm (Guedel nº 4); adulto pequeno: 80mm (Guedel nº 3). Antes de colocar a cânula, as secreções e os coágulos de sangue presentes na boca e faringe devem ser removidos por aspiração, assim como as próteses dentárias móveis. A melhor maneira de inserir a cânula é com sua parte côncava voltada para cima e, quando metade já estiver introduzida, faz-se uma rotação de 180° e termina-se a introdução. A depressão da língua com uma espátula facilita o procedimento. Se a colocação for incorreta, pode ocorrer deslocamento da língua até a faringe e obstrução da via respiratória. Para evitar ferimentos no paciente, o reanimador deve se assegurar que os lábios e a língua não se encontrem entre a cânula e os dentes.

    Cânula nasofaríngea - Tem forma tubular em semicírculo, é feita de material plástico e geralmente é descartável. Seu uso é indicado quando a cânula orofaríngea não pode ser inserida (trauma grave ao redor da boca, trismo, etc).

    O tratamento da cânula é considerado pelo seu diâmetro interno, em milímetros. São sugeridos os seguintes tamanhos: adulto grande: 8mm; adulto médio: 7mm; adulto pequeno: 6mm.

    A técnica de inserção consiste em lubrificar a cânula e passá-la suavemente pela narina; se houver resistência à passagem, tenta-se pela outra narina. O uso de vasoconstritores de mucosa nasal pode prevenir sangramento durante a inserção. A complicação mais grave é o posicionamento da porção distal no esôfago, causando distensão gástrica e ventilação pulmonar inefetiva.

    É importante manter a cabeça estendida, com elevação do mento, tanto na passagem da cânula nasofaríngea como da orofaríngea. A elevação do tórax durante a ventilação é a melhor prova de que a seleção e a inserção da cânula foram efetivas.

    Intubação endotraqueal - Vantagens: é o método ideal para o controle da via respiratória durante a ressuscitação. Ao isolar a via respiratória, previne-se a aspiração de conteúdo gástrico e de corpos estranhos; permite o uso de ventilação com pressões altas, sem perigo de distensão gástrica, facilitando a ventilação e a oxigenação alveolar; atua como via de acesso para a administração de medicamentos (epinefrina, atropina e lidocaína), que serão absorvidas através do epitélio pulmonar; acessórios - laringoscópio: existem dois tipos de lâmina (curva e reta), dependendo a escolha da experiência prévia do ressuscitador; tubo endotraqueal: é um tubo de material plástico no qual se acopla um intermediário que permite conecção com os diferentes tipos de acessórios de ventilação. Os de maior tamanho, para uso em adultos, apresentam em sua porção distal um balonete inflável, que obstrui a traquéia, impedindo aspiração de conteúdo gástrico. Tal balonete deve sempre ser testado antes da introdução do tubo. Os tubos têm vários tamanhos e sua numeração indica o diâmetro interno.

    Como regra geral, utiliza-se tubos de 7,5 a 8,0mm para mulheres e de 8,0 a 9,0mm para homens. Devem ser evitados tubos de borracha (rígidos - alta pressão), preferindo-se tubos de material inerte (poliestireno- alto volume e baixa pressão)para evitar lesões traqueais; guia de intubação: fio metálico com ponta romba protegida que propicia a orientação do tubo flexível no momento da intubação; seringa de 5 a 10mL para insuflar o balonete distal; material para aspiração.

    A posição do tubo deve ser confirmada simultaneamente com as primeiras respirações manuais, através da ausculta do epigástrio e observando a movimentação da parede torácica. Quando houver dúvida, deve-se interromper a ventilação, retirar o tubo e efetuar nova tentativa após o paciente ter sido ventilado com outra técnica.

    Confirmando-se a localização adequada do tubo, promove-se ventilação com 10 a 15mL/kg numa freqüência de 10 a 12 respirações por minuto (uma respiração cada 5 a 6s). Cada respiração deve ser realizada num período de 2s com oxigênio a 100%. A introdução do tubo dentro de um dos brônquios principais é a complicação mais freqüente. O tórax deve ser auscultado, checando a presença de ruídos respiratórios bilateralmente. Assim que possível, realizar radiografia de tórax para confirmar se a localização está adequada.

    Recomendações sobre a intubação traqueal - Após a intubação traqueal deve se seguir imediatamente a ventilação com a unidade bolsa-válvula e oxigênio a 100%; a intubação deverá ser feita pela pessoa da equipe de ressuscitação com maior experiência, e dentro de um período de tempo de no máximo 30s. Se a intubação não for possível dentro desse período, será necessário proceder à ventilação com a unidade bolsa-válvula-máscara antes de se tentar novamente; em crianças, em razão do alto risco de distensão gástrica, a intubação deverá ser feita imediatamente.


    Dentre os acessórios alternativos para obtenção e manutenção da permeabilidade das vias aéreas destaca-se:

    O Obturador esofágico ou combinado esofágico-gástrico (combitudo)e a Máscara laríngea;

    Administração suplementar de oxigênio

    Cateter nasal - É um sistema de baixo fluxo de O2 que não fornece quantidade suficiente de oxigênio porque há grande mistura com ar ambiente. A concentração de O2 fornecida com fluxo de 1 a 6L/min, em paciente com volume corrente normal, varia de 24 a 44%.

    Máscara facial - Este sistema propicia concentrações de O2 de 40 a 60% quando conectada a uma fonte de O2 de 8 a 10L/min. Está indicada nos pacientes com respiração espontânea e hipoxemia.

    Máscara Venturi - Este tipo de máscara propicia um alto fluxo de O2 com uma concentração fixa. A concentração de oxigênio é ajustada através de mudanças no tamanho do orifício de entrada de O2. Podem ser oferecidas as seguintes frações inspiradas de O2: 24%, 28%, 35% e 40%. Está indicada nos pacientes com ventilação espontânea que necessitam O2 suplementar.


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    Técnicas de ventilação

    Ventilação boca a máscara - É superior à técnica boca a boca porque se pode aumentar a concentração de oxigênio. Outra vantagem é que se diminui ou elimina-se o contato direto entre o reanimador e o paciente, com menor possibilidade de se adquirirem infecções através de secreções ou sangue provenientes da vítima.

    Freqüentemente, utiliza-se uma máscara de plástico com uma entrada de oxigênio e uma válvula unidirecional. A válvula permite a passagem de fases ventilatórias até o paciente, mas faz com que os gases exalados sejam desviados para fora do sistema, sem entrar em contato com a parte proximal, onde se dá a ventilação. A parte proximal, que contém a válvula, pode ser removida, permitindo que a máscara possa ser utilizada com a unidade bolsa-válvula. A máscara tem uma cinta elástica que pode ser ajustada ao redor da cabeça da vítima, permitindo que a unidade se mantenha no lugar, quando se faz a ventilação por um reanimador. A técnica para a ventilação boca a máscara consiste em o tubo conectado à entrada de oxigênio na máscara, com um fluxo de 10 a 12L/min, com a via respiratória aberta, estendendo-se a cabeça para trás. Coloca-se a máscara sobre o rosto do paciente, cobrindo a boca e o nariz; com os dedos polegares e as partes tenares das mãos, faz-se tração na mandíbula, eliminando-se, assim, a obstrução da via respiratória produzida pela língua e pela epiglote. Procede-se então às ventilações, observando-se se está havendo elevação da parte anterior do tórax.

    Ventilação com unidade bolsa-válvula-máscara - Ambu - Recomenda-se que durante a ressuscitação seja usada uma unidade que contenha bolsa acessória, que atue como reservatório para o acúmulo de oxigênio a 100%. Esta bolsa acessória se mantém com suficiente volume quando o fluxo de oxigênio é de 12L/min. Durante a ventilação, o oxigênio ministrado mistura-se com ar, resultando numa concentração <100%. Pode ser utilizada com cânulas oro ou nasofaríngea ou com sonda traqueal, sendo neste último caso a forma mais efetiva de ventilação.

    É importante que seja de limpeza e esterilização fáceis, e que esteja disponível em vários tamanhos para uso em adultos e crianças. A técnica de utilização consiste no seguinte: o reanimador, depois de aspirar a boca e a faringe do paciente, estende a cabeça e insere a cânula faríngea, mantendo a via respiratória aberta. A máscara é colocada no rosto do paciente, cobrindo a boca e o nariz; com os dedos, polegar e indicador, da mão esquerda, o reanimador trata de manter uma adaptação adequada entre o rosto e a máscara e com os três dedos restantes manter a tração para cima da mandíbula. A bolsa é comprimida com a outra mão, observando-se a expansão do tórax durante cada ventilação. Tecnicamente, é difícil prover volumes ventilatórios adequados, sobretudo se o reanimador tem mãos pequenas, o que dificulta a adaptação hermética e a compressão adequada da bolsa. Uma técnica mais efetiva requer dois reanimadores: um, utilizando ambas as mãos, mantendo a cabeça estendida e a máscara firmemente ao redor da boca e nariz do paciente, enquanto o outro usa suas duas mãos para comprimir a bolsa. Deve-se ofertar 10 a 15mL/kg num período de 2s.

    Ventilação com o uso de ventiladores - Os aparelhos de ventilação mecânica podem ser classificados, de acordo com os seus mecanismos de ciclagem em: ventiladores ciclados a pressão, a tempo e a volume. Entre os ciclados a pressão, os mais conhecidos são o Bird Mark 7 e Bird Mark 8, também encontrados em modelos tipo "emergência" portáteis. Estes aparelhos não são apropriados para serem utilizados durante a compressão torácica externa, pois a compressão do osso esterno aciona, prematuramente, a interrupção do ciclo de insuflação, resultando em ventilação inadequada.

    Os ventiladores automáticos, ciclados a tempo e acionados manualmente, são aceitáveis em adultos para a ventilação artificial, mesmo que sejam intercalados à compressão torácica externa, se forem capazes de fornecer um fluxo instantâneo de 100L/min de oxigênio a 100%. Devem possuir válvula de segurança que se abra à pressão inspiratória aproximada de 50cm de água. Podem ser utilizados com máscara facial, cânula endotraqueal, obturador de esôfago ou cânula de traqueotomia, estando o acionador manual acessível ao socorrista, mesmo com as mãos ocupadas em segurar a máscara facial (caso utilizada) e manter as vias aéreas pérvias. Deve-se ter em mente que, quando utilizados com máscaras faciais, levam freqüentemente à distenção gástrica, sendo preferível o uso de cânulas endotraqueais e não devendo ser utilizados em pacientes pediátricos.

    Os ventiladores ciclados a volume são os mais indicados para a ressuscitação, se forem intercalados com compressas torácicas, principalmente quando acoplados a massageadores pneumáticos.


    Técnicas invasivas de RCR

    Compressão torácica direta - Toracotomia e compressão torácica direta não são recomendadas, de rotina, na parada cardíaca. A grande indicação de massagem aberta é em vítima de trauma cardíaco por lesão penetrante de tórax. A toracotomia permite a drenagem do tamponamento cardíaco, a identificação do local da hemorragia e o tratamento de eventual hemorragia abdominal concomitante, através do clampeamento da aorta. Somente deve ser realizada por equipe treinada em ambiente adequado.

    As indicações relativas de compressão torácica direta são: parada cardíaca secundária a hipotermia, embolia pulmonar, tamponamento cardíaco ou hemorragia abdominal; deformidade torácica em que a técnica convencional é ineficaz; lesão perfurante abdominal com choque e parada cardíaca; trauma torácico fechado e parada cardíaca.

    Circulação extracorpórea - A circulação extracorpórea é usada rotineiramente nas paradas cardíacas durante cirurgias cardíacas. Tem sido utilizada em modelos experimentais de RCR, em animais, com bons resultados hemodinâmicos e de sobrevida. Também tem sido estudada em situações clínicas especiais, porém maiores estudos clínicos seriam necessários para definir seu real papel na RCR.

    Aparelhos de assistência circulatória mecânica - São aparelhos que auxiliam a manutenção circulatória em graves falhas cardiocirculatórias. Estudos experimentais em animais têm mostrado bons resultados hemodinâmicos, quando utilizados na RCR. Estudos experimentais, avaliando sobrevida, são necessários para definir seu real papel na RCR.


    Vias para infusão de medicamentos

    Endovenosa - Sem interrupção das manobras de ressuscitação ou retardo das tentativas iniciais de desfibrilação, é essencial o estabelecimento precoce de uma via venosa segura para infusão de fluidos e medicamentos. As prioridades no acesso venoso são: veias da prega antecubital, punho ou dorso das mãos; jugular externa; veia subclávia por via supraclavicular (por pessoa experiente); via intra-óssea (em criança); veia femoral (com cateter longo que se posicione centralmente); via intracardíaca subxifóidea (somente como último recurso).

    Se o paciente não tiver uma via endovenosa disponível antes da parada cardíaca, recomenda-se que se obtenha uma via venosa periférica, devendo-se procurar uma veia na fossa antecubital (veia cefálica ou basílica), punho ou dorso da mão ou, então, a jugular externa, pois não se recomenda a interrupção das compressões torácicas para se conseguir uma via venosa. No entanto, o índice de complicações quando se punciona a jugular externa é igual ao das outras vias centrais. Deve-se evitar vias venosas em regiões distais das extremidades, sobretudo nos pés e nas pernas, pois isto retardaria a chegada do medicamento ao coração. No adulto, após a administração do medicamento, deve-se injetar rapidamente um bolo de 20mL de solução salina EV.

    A administração através da veia femoral não é recomendável, pois determina um retardo na chegada do medicamento ao lado arterial, devido ao aumento da pressão intratorácica durante a compressão torácica, que resulta em hipertensão em todo o sistema venoso abaixo do diafragma.

    Endotraqueal - É utilizado como alternativa à injeção endovenosa. O medicamento é absorvido pelo epitélio pulmonar, principalmente ao nível da membrana alvéolo capilar. Por este motivo, o medicamento deve ser diluído em 10mL de solução fisiológica (SF) e administrado por uma sonda introduzida profundamente, através da cânula endotraqueal; em seguida, os pulmões devem ser hiperventilados com o Ambu, o que auxilia a absorção do fármaco pela formação de aerossóis.

    Pode-se administrar por esta via, a epinefrina, a atropina e a lidocaína, em dose 2 a 2 vezes e meia à recomendada por via EV.

    Via intra-óssea - Durante um colapso cardiovascular no grupo pediátrico, o acesso vascular por uma via periférica ou central é difícil. Nesses casos, a técnica de infusão intra-óssea oferece uma entrada rápida na zona vascular da medula óssea. Esta via para administração de medicamentos pode ser utilizada quando ocorre retardo na obtenção de uma veia periférica em crianças de até 6 anos com parada cardíaca. Pode-se usar uma agulha grossa comum, que "cede" ao entrar na medula e o sangue venoso pode ser aspirado pela seringa. O ponto de punção é de 1 a 3cm abaixo da tuberosidade da tíbia, apontando para o pé com um ângulo de 60°. Por essa via podem ser administrados todos os medicamentos usados em parada cardíaca, nas mesmas dosagens da via EV.

    Via intracardíaca - A injeção intracardíaca deve ser reservada como último recurso em casos em que não tenha sido possível estabelecer nenhuma outra via. Para tanto, devem ser interrompidas as compressões torácicas, pois é possível que um vaso coronariano se lacere, produzindo sangramento na cavidade pericárdica. Quando se efetua a ressuscitação com o tórax aberto, é possível administrar-se medicamentos por injeção intracardíaca no VE com uma agulha pequena. Imediatamente após a injeção do medicamento faz-se a compressão direta do ventrículo.


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    Uso de medicamentos na RCR

    Oxigênio: Durante a parada cárdio-respiratória, vários fatores levam à hipoxemia com inadequada oxigenação tissular, em pacientes criticamente enfermos. Além disso, há também uma tendência a retenção de CO2 com o desenvolvimento de acidose respiratória. Devido a isso, é extremamente importante a manutenção de uma adequada ventilação, preferivelmente através do tubo endotraqueal, visando a correção da acidose metabólica, bem como a reposição adequada de oxigênio. A concentração de oxigênio deve ser a mais alta possível, de preferência 100%, uma fonte de oxigênio de 10l/min oferece uma concentração adequada

    Adrenalina (classe I): Catecolamina endógena, é a principal droga a ser empregada em todos os tipos de parada cardíaca por suas propriedades farmacológica, estimula os receptores alfa-adrenérgicos. Efeitos: aumento da pressão arterial, aumento da contratilidade miocárdica e aumento na resistência periférica total; aumento do fluxo sanguíneo coronariano; potencialização da fase 4 de despolarização (podendo resultar em fibrilação ventricular. A adrenalina é geralmente usada para converter FV fina em FV grosseira, facilitando a cardioversão elétrica, e em casos de assistolia ou dissociação eletromecânica, porque aumenta a contratilidade miocárdica. Recomendações: classe I - na RCR a 1ª dose é de 1mg EV em bolo; repetir a cada 3 a 5min. Cada dose usada na circulação periférica deverá ser seguida pela injeção de 20mL de SF para permitir que o medicamento atinja a circulação central; por via endotraqual diluir a droga com 10ml de soro fisiológico a 0,9%, a dosagem deverá ser de 2,0 a 2,5 vezes a dose usada por via endovenosa. em altas doses - continua sendo assunto controverso a dose de 0,1mg/kg (classe IIb); no adulto não se demonstrou benefício adicional; alternativa (classe IIb) - dose progressiva: 1mg- 3 mg - 5 mg via EV em bolo, a cada 3 a 5min; via endotraqueal - dose de 2 a 2,5mg diluído em 10mL de SF, com tempo de repetição igual à dose EV. Na Criança a dose preconizada é de 0,001 mg/kg (diluir 1ml de adrenalina em 10ml de água destilada ou SF a 0,9%) por via IV ou intra-óssea; e a dose endotraqueal deverá ser: adrenalina pura na dose 0,1mg/kg ou 0,1ml/kg.

    Atropina (IIa): - É um fármaco parassimpatolítico que reduz o tônus vagal pela sua ação vagolítica cardíaca. Os efeitos são: acelera a frequência do Nódulo Sinusal, melhora a condução atrioventricular e pode restaurar o ritmo cardíaco. Esta medicação parassimpaticolítica tem indicação apenas na modalidade de assistolia ou bradicardia com atividade elétrica sem pulso, quando não houver resposta às doses iniciais de adrenalina. Recomendações: 1mg EV em bolo, repetida a cada 3 a 5min, dose total: 3mg ( em média 8 ampolas, 0,03-0,04mg/kg) endotraqueal - 1 a 2mg diluídos em 10mL de SF, com repetição igual à da via EV; bradicardia - 0,5 - 1,0mg via EV a cada 3 a 5min, não se excedendo a dose de 0,03 a 0,04mg/kg. Em crianças:Criança a dose por via IV: 0,02mg/kg, sendo a dose mínima 0,1mg e a máxima 0,5mg na criança e 1,0mg no adolescente. Pode ser repetida a cada 5 minutos.

    Lidocaína - É o fármaco de escolha para a supressão das arritmias associadas ao IAM e cirurgias cardíacas. Retarda a fase 4 de despolarização. É recomendada na FV e na TV sem pulso, persistentes após administração de adrenalina e desfibrilação - classe IIa. Na TV estável ou complexos aberrantes - classe I. Recomendações: dose inicial de 1 a 1,5mg em bolo e doses adicionais de ½ a 1,5mg/kg a cada 5 a 10min, até 3mg/kg. Na RCR só deve ser empregada em bolo de 1,5mg/g; infusão contínua - 2 a 4mg/min. Em criança a dose utilizada é de 1mg/kg, que pode ser seguida de infusão contínua de 20 a 50 mg/kg/min.

    Bicarbonato de sódio(BS): - Existem evidências que o bicarbonato é deletério para o paciente, prejudicando a oxigenação tissular, hipernatremia, aumento da acidose nas veias centrais, podendo inativar a ação da adrenalina. Entretanto, após um certo período de reanimação, se as manobras não oferecem efeito satisfatório, tende a se desenvolver uma acidose mista (respiratória e metabólica), exigindo portanto a reposição de bicarbonato. Há estudos mostrando que o bicarbonato de Na desvia a curva de saturação de hemoglobina para a esquerda, inibindo a liberação de 02. Além disso o bicarbonato combina-se com os íons hidrogênio formando C02. Devido as controvérsias quanto ao uso de bicarbonato na parada cárdio-respiratória, o ideal seria que houvesse a possibilidade de realização de gasometrias durante a parada cárdio-respiratória e que sua reposição fosse baseada nos valores gasométricas. Recomendações: classe I - hipercalemia pré-existente; classe IIa - acidose metabólica importante pré-existente, responsiva a BS, intoxicação por tricíclicos; classe IIb - RCR de longa duração, em dose - 1mEq/kg EV em bolo repetida após 10min. Não usar a via endotraqueal. Não utilizar em conjunto com adrenalina, atropina ou xilocaina. Na Criança a dose preconizada é de 1mg/Kg/dose ou 1ml/Kg do bicarbonato de sódio a 8,4% ou 3ml/kg da solução a 3%. Para os recém-nascidos, recomenda-se a dose de 0,5mg/Kg/dose.

    Gluconato de Cálcio (classe III): - Embora não existam benefícios comprovados no emprego de cálcio na RCR, sabe-se que os íons de cálcio aumentam a força de contração miocárdica e a formação do impulso elétrico no coração. Recomendações: classe I - hipocalcemia; classe IIa - intoxicação por antagonista de cálcio e hipercalemia. Dose - gluconato de cálcio 10% (8,3mEq) 5 a 8mL. Não utilizar em conjunto com Bicarbonato de Sódio. O oxigênio deverá ser utilizado o mais precocemente e na maior concentração possível (classe I). Na criança a dose recomendada é de 5 a 7 mg/Kg (0,5 a 0,75ml/kg de gluconato de cálcio.


    Protocolo geral para o atendimento da PCR


    Reanimação cerebral

    Manutenção da perfusão cerebral - O fluxo sangüíneo cerebral (FSC) pode ser inferido pela pressão de perfusão cerebral (PPC), obtida pela diferença entre a pressão arterial média e pressão intracraniana (PIC). A PPC deve ser mantida acima de 50mmHg. A pressão arterial sistólica (PAS) deve ser no mínimo de 90-100mmHg e mantida às custas de reposição volêmica e ou medicamentos vasoativos. A PaCO2 deve ser mantida entre 25 e 30, obtendo-se assim, redução moderada da PIC, sem queda importante do FSC. Não se deve hiperventilar o paciente de forma indiscriminada e não controlada. A PaO2 deverá ser mantida entre 80 e 100mmHg. PaO2 baixa pode causar vasodilatação cerebral com aumento da PIC e queda da PPC. Níveis elevados de PaO2 podem provocar vasoconstricção cerebral. A pressão intratorácica deve ser mantida no mínimo necessária, para manter uma PaCO2 entre 25 e 30mmHg e uma PO2 entre 80 e 100mmHg. Se possível, ventilar o paciente sem uso do PEEP. A elevação da cabeça, se possível, propicia a redução do PEEP, com aumento do retorno venoso jugular. A pressão venosa central deve ser a menor possível desde que a PAS, seja >100mmHg. Os diuréticos osmóticos (manitol) e a furosemida devem ser empregados nas primeiras 48-72h e de preferência sob monitorização da PIC e osmolaridade plasmática. O uso de corticosteróides só se mostrou eficaz em reduzir a PIC, em pacientes com tumores intracranianos de rápido crescimento. Não deve ser usado de rotina na RCR. Se apesar das medidas, a PIC estiver elevada (>20), pode-se recorrer a retirada de liquor através de um cateter intraventricular.

    Melhora do metabolismo cerebral - Deve ser administrado no mínimo 100 a 150g de glicose por dia, por via EV, mas deve ser evitada glicemia acima de 200mg/dL (pode elevar o lactato cerebral e provocar acidose).

    Redução das demandas metabólicas - Hipotermia - embora teoricamente possa auxiliar na proteção cerebral, os resultados de seu emprego são desapontadores; barbitúricos - não foi comprovada sua eficácia; prevenção das convulsões - embora a terapêutica profilática seja controversa, o uso de benzodiazepínicos deve ser empregado na fase aguda e a difenil hidantoína deve ser administrada em doses adequadas para prevenir recorrências; bloqueadores de canais de cálcio - ensaios clínicos com nimodipina, lidoflazine e flumarizina, não mostraram, até o momento, efeitos benéficos significativos.


    Cuidados avançados após RCR

    Suporte hemodinâmico - 1) Para otimizar a perfusão tissular, especialmente a cerebral; 2) transporte adequado; 3) identificação das causas precipitantes; 4) instituição de medidas para evitar recorrência da PCR; 5) manter e reavaliar suporte básico: seqüência ABC, administração de oxigênio; acesso venoso; monitorização cardíaca, oximetria de pulso, monitor não invasivo de pressão arterial; realizar ECG de 12 derivações; radiografia de tórax; rever sinais vitais, história e exame físico; ecocardiograma (se possível).

    Os cuidados pós RCR, referente a arritmia, isquemia miocárdica aguda e falência miocárdica, estão descritos abaixo: (adaptado da American Heart Association)

    Algoritmo para atendimento na hipotermia

    Estabelecido o diagnóstico de PCR


    Qual a temperatura central?
    <30°C >30°C
    Continuar RCR Continuar RCR
    Não usar medicações IV Utilizar as medicações IV (porém a intervalos de tempo maiores)
    Limitar o número de desfibrilação- máximo de 3repetir desfibrilações à medida que a temperatura central se eleva
    Transportar para o hospital

    O transporte do paciente após RCR

    O paciente pós RCR pode necessitar de transporte para outras áreas no hospital ou outros hospitais. Para que ocorra um transporte seguro é necessário: