HEMODINÂMICA INVASIVA À BEIRA DO LEITO

 

1) INTRODUÇÃO:

A monitorização é uma parte integral do manuseio de pacientes fisiologicamente instáveis. Compõe-se pelo registro das seguintes pressões: PVC, Pressão intra-arterial, PAP (Pressão da Artéria Pulomonar), PCP (Pressão de Capilar Pulmonar), PAE (Pressão de Átrio Esquerdo) e DC (Débito Cardíaco).

O propósito da monitorização hemodinâmica à beira do leito é ajudar no estabelecimento de um diagnóstico, guiar e optimizar a terapia e promover informação diagnóstica.

A monitorização de parâmetros fisiológicos à beira do leito, de maneira segura, rápida e confiável, tornou-se pedra angular no manuseio de pacientes em estado grave nos últimos 20 anos, especialmente após a introdução para uso clínico do catéter-balão, fluxo dirigido por SWAN e colaboradores, no início dos anos 70. Deve-se entretanto, sempre ter em mente que tais parâmetros invasivos não estão livres de riscos e só trarão benefícios evidentes se os dados obtidos forem acurados.

Desta forma, não basta apenas que se realize com perfeição técnica o posicionamento de uma cânula intra-arterial ou de um catéter de SWAN-GANZ, sendo de crucial importância, os transdutores de pressão, o monitor de pressão e o estabelecimento da linha zero de referência sejam padronizados e confiáveis para que não se obtenham valores falseados.

É importante também conhecer as condições extra-cardíacas que possam influenciar as medidas de pressões como por exemplo, as alterações da PVC e da pressão da Artéria Pulmonar Ocluída ou Encunhada (PAPO), causadas pelo uso da ventilação mecânica com pressão positiva expiratória final (PEEP).

Outro aspecto considerado fundamental é que nenhuma decisão terapêutica deve ser tomada embasada em informações obtidas de dados isolados, mas que se associem todos os parâmetros numéricos possíveis, interpretando tais dados sempre em conjunto com o quadro clínico do paciente. Quanto maior o número de dados obtidos e quanto maior sua confiabilidade, menor a chance de erro.

2) METODOLOGIA PARA MENSURAÇÃO DAS PRESSÕES:

a) Métodos de medidas:

Existem duas maneiras básicas para mensuração das pressões intravasculares:

1) Manômetros de água ou mercúrio: O catéter intravascular é preenchido com líquido (em geral solução salina fisiológica heparinizada) e conectado diretamente a uma coluna de água (PVC) ou a uma coluna de mercúrio (PA sistêmica) graduadas.

2) Transdutores eletrônicos de pressão: o catéter intravascular é preenchido com líquido (solução salina fisiológica heparinizada) e conectado a um eletromanômetro (Strain- Gauge). A onda de pressão é captada pelo diafragma do transdutor, que transforma o impulso mecânico em elétrico, o qual, por sua vez, é amplificado por um monitor eletrônico, podendo ser registrado em tela ou papel. A pressão é dada em mmHg. A precisão do método vai depender não só da adequada calibração do aparelho, como também do emprego do ponto de referência apropriado.

LEMBRE-SE: O mercúrio pesa 13,6 vezes mais do que a água, o que significa que o nível da água, em um manômetro, será 13,6 vezes mais elevado do que o mercúrio no mesmo manômetro. Portanto, 13,6mm ou 1,36cm de pressão de água equivalem à pressão de 01mmHg.

1mmHg=1,36cmH2O

b) Nível de referência zero para medidas de pressões:

Entre os pontos de referência anatômicos utilizados como zero para medidas de pressões intravasculares, encontram-se:

- Um ponto 5cm abaixo do ângulo esternal;

- Um ponto no meio do tórax, em geral considerado com a linha axilar média;

- No próprio ângulo esternal.

O ponto que corresponde com mais exatidão à desembocadura das veias cavas no átrio direito é a linha axilar média. É recomendado que, naqueles pacientes conectados a ventiladores mecânicos, sejam mantidos os parâmetros respiratórios atuais (inclusive PEEP), durante os registros das pressões.

3) MONITORIZAÇÃO DAS PRESSÕES:

3.1.) Pressão arterial média:

A pressão arterial média (PAM) é o valor médio da pressão durante todo um ciclo do pulso de pressão. A PAM é que determina a intensidade média com que o sangue vai fluir pelos vasos sistêmicos.

Valores normais da PAM: de 6 a 8 mmHg sendo a média de, 8mmHg.

A canulação arterial ou o posicionamento de um catétr intra-arterial permite:

- Monitorização contínua direta da pressão arterial;

- Retirada frequente de sangue para exames e medição de gases sanguíneos arteriais, evitando-se desconforto e lesão arterial provocados pela punçõ frequente;

- Posição de um local para remoção rápida do volume sanguíneo, em situações de sobrecarga volêmica;

- Mensuração acurada, frequente e contínua da pressão arterial nos pacientes que utilizam drogas vasoativas potentes (dopamina, nitroprussuiato de sódio, adrenalina etc.).

a) Locais de inserção:

Preferencialmente, artéria radial, dorsal do pé ou pediosa e femural, obtida pelo método da punção percutânea com Abocath no 18 ou 20. Sem dúvida, a mais frequentemente utilizada é a artéria radial sempre que possível do lado corporal não dominante e após a realização do teste de Allen (o tempo de enchimento capilar da mão pela artéria ulnar deve ser inferior a 5 segundos).

b) Conexão ao Manômetro de mercúrio ou ao transdutor eletrônico:

A conexão da obtenção da PAM ao manômetro de mercúrio ou ao transdutor eletrônico é feito por interposição de catéter de polietileno rígido esterilizado, não menor que 30cm nem maior que 120cm de comprimento. Todo o sistema deve ser preenchido com solução salina fisiológica estéril. (500ml de SF a 0,9% com 1 ml de liquemine e sistema pressurizado). Qualquer bolha de ar deve ser eliminada do sistema.

c) Quidados de Enfermagem:

a) Manter curativo seco, estéril e compressivo no local;

b) Imobilizar punho e observar perfusão e satruração periférica;

c) Manter membro aquecido e em posição funcional;

d) Lavar continuamente o sistema através do intra-flow ou lavagem intermitente por meio de seringa com solução heparinizada, para evitar trombose arterial e intra-cateter. Lembre-se que, o sistema pressurizado com intra-flow lava o cateter continuamente com 3ugts./min, devendo ser lavado também a cada 30’ com seringa ou através do intra-flow, para garantir a permeabilidade do sistema;

e) Posicionar o zero ao nível da linha axilar média, com o paciente em decúbito dorsal horizontal ou num ângulo máximo de 40° . Conferir a posição a cada troca de plantão.

f) Retirar as bolhas de ar do sistema;

g) Computar no balanço hidroeletrolítico, o volume do líquido utilizado para a lavagem do sistema;

h) Utilizar técnica asséptica para a manipulação do sistema;

i) Restringir a canulação arterial ao tempo máximo necessário para o controle hemodinâmico do paciente (ideal 48hs, limite de 4 ou 5 dias)

d) Análise das curvas:

Após a montagem de todo o sistema de conexão da linha arterial ao transdutor de pressão, o monitor eletrônico deve ser programado para o registro das curvas. Posiciona-se o transdutor ao nível da linha zero de referência e zera-se o aparelho. Zerado o aparelho e posicionado a linha zero de referência, o sistema é fechado para a atmosfera e aberto para a linha arterial, iniciando-se os registros de pressões. Daí a importância de uma análise cautelosa da conformação das ondas de pressão registradas no monitor, para se detectarem problemas técnicos que possam estar interferindo de modo significativo nos valores reais da pressão arterial.

Principais alterações encontradas:

a) OVERSHOOT: onda de pico de pressão sistólica apiculada (em agulha), de valor maior que o real, ocasionada por fenômeno de ressonância em catéteres excessivamente longos (maiores que 120cm).

b) CURVA AMORTECIDA: curvas de pressões achatadas, muitas vezes de valor inferior ao real. Podem ser ocasionadas por cateteres muito finos, bolhas de ar no sistema, vazamentos, trombose ou obstrução da artéria ou catéter.

c) OSCILAÇÃO DA LINHA DE BASE: ocasionada por movimentos respiratórios excessivos, movimentação do transdutor ou do braço do paciente.

Obs.: Estes fenômenos também ocorrem no Swan-Ganz, na PVC e PAE (pressão de átrio esquerdo) que estejam conectadas ao monitor eletrônico.

Em geral, há uma discrepância de 5 a 20mmHg entre as medidas da pressão arterial pelo método auscultatório e pelo método direto. A disparidade entre as mensurações direta e indireta da pressão arterial pode ser minimizada observando-se os seguintes procedimentos técnicos:

a) Aquecer o transdutor e o monitor antes de zerar e calibrar o sistema por no mínimo 10minutos;

b) Zerar o transdutor sempre que mudar de rótulo;

c) Retirar todo o ar do sistema de pressão;

d) Checar todos os encaixes e ajustes;

e) Usar extensões e conexões rígidas, não complacentes, de menor comprimento possível, evitando-se a utilização de mais de uma torneirinha de 3 vias interposta entre o catéter e o transdutor;

f) Manter o catéter limpo, pérvio para evitar a formação de trombos;

g) Posicionar as extensões das conexões, próximas do paciente a fim de evitar linha pulsátil;

h) Checar o ponto zero e calibrar o sistema sempre que o nível ou posição do paciente for alterada e pelo menos uma vez por turno de plantão.

i) Remover o catéter sempre que observar: isquemia distal, infecção local, curva de pressão persistentemente amortecida e dificuldade em se obter sangue pelo cateter;

j) Utilizar domos descartáveis;

3.2) PRESSÃO VENOSA CENTRAL:

A PVC corresponde a pressão atrial direita e reflete a pressão diastólica final do ventrículo direito quando a válvula tricúspide está aberta. É uma indicação do estado da hidratação e da função cardíaca direita.

Com o advento do cateter de Swan-Ganz, observou-se grandes discrepâncias entre os valores obtidos da PVC e da pressão atrial esquerda obtida através da pressão da artéria pulmonar ocluída (PAPO), em determinadas situações clínicas. Mostrando, portanto, que nem sempre é possível correlacionar a pressão atrial direita com a função atrial esquerda.

O método de mensuração da PVC com coluna d’água, devido a extrema simplicidade e baixo custo, é bastante popular e largamente utilizado, dispensando transdutores eletrônicos sofisticados.

Desta forma a PVC é um dado extremamente útil na avaliação das condições cárdio-circulatórias de pacientes em estado crítico, desde que se analisem suas limitações, seja utilizada de maneira criteriosa e sempre que possível associada a outros parâmetros clínicos e hemodinâmicos.

a) Locais de Inserção: veia antecubital, veia jugular interna ou externa, veia subclávia.

b) Determinantes da PVC: volume de sangue circulante, tônus vascular e função ventricular direita.

c) Cuidados de enfermagem:

a) A obtenção da linha venosa para posicionamento do catéter é feita por punção percutânea ou dissecção venosa ( a ponta do catéter deve estar posicionada em veia central (veia cava superior), devendo-se evitar seu posicionamento dentro do átrio direito para evitar arritmias ou perfuração);

b) Checar radiologicamente a posição do catéter antes de instalar a PVC;

c) O catéter e as conexões rígidas não devem ultrapassar o comprimento de 120cm;

d) Preencher o sistema com solução salina fisiológica estéril heparinizada;

e) Retirar qualquer bolha de ar do sistema de mensuração;

f) Medir a PVC através da coluna d’água graduada em cm ou medir por meio de transdutor e monitor calibrados em mmHg selecionando o "range" em 20 ou 40mmHg;

g) Observar a oscilação da coluna d’água ou da linha de base no monitor elétrico, acompanhando os movimentos respiratórios do paciente;

h) Manter local de punção com curativo estéril;

i) Utilizar técnica asséptica para manuseio do sistema;

j) Observar local de punção quanto a presença de dor, calor, rubor e edema; não deixar o catéter por mais que 5 dias;

l) Obter as curvas típicas de PVC no osciloscópio com a presença de ondas A, C e V e colapsos X e Y conforme desenho abaixo:

Observados estes preceitos técnicos mencionados acima e utilizando-se a linha axilar média como o ponto zero de referência, obtêm-se valores normais de PVC entre 6-10cm H20 (coluna d’água) ou de 3-6 mmHg (transdutor eletrônico).

d) Fatores que interferem no valor real da PVC:

1) Em relação ao paciente: Mudança de posição no leito; movimentação excessiva; movimentos respiratórios amplos e laboriosos (inspiratórios ou expiratórios); pacientes conectados a respiradores mecânicos com pressão inspiratória ou PEEP, pois haverá diminuição do retorno venoso e consequentemente níveis alterados de PVC.

2) Em relação ao catéter e os sistemas de conexão: mau posicionamento da ponta do catéter; coágulo no catéter; catéteres excessivamente finos ou de alta complascência; presença de bolhas de ar no sistema; catéteres dobrados ou com pontos de estrangulamento; catéteres e conexões com vazamentos.

3) Em relação ao sistema de mensuração: zero de referência inadequadamente posicionado, zero elétrico inadequado; alteração na membrana do trnsdutor; transdutor e amplificador inadequadamente calibrados; pequena faixa de resposta da coluna d’água, em relação aos parâmetros hemodinâmicos.

3.3) PRESSÃO DE ÁTRIO ESQUERDO:

É o valor da pressão exercida pelo sangue ao nível do átrio esquerdo. Introduz-se o catéter no átrio esquerdo e mede-se a PAE em cmH20 ou mmHg através do monitor eletrônico.

PAE: PRESSÃO ÁTRIO ESQUERDO

PDVE: PRESSÃO DIASTÓLICA VENTRICULAR ESQUERDA

PD2VE: PRESSÃO DIASTÓLICA FINAL DO VE

PCP: PRESSÃO DE CAPILAR PULMONAR

Valores normais: PAE média: 6-10mmHg

12-14cmH20

Obs.: A PAE > PVC é indicada no pós-operatório de cirurgia cardíaca.

EXEMPLOS:

3.4)USO DO CATÉTER DE SWAN-GANZ E MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO DA ARTÉRIA PULMONAR OCLUÍDA.

a) Introdução: A cateterização da artéria pulmonar (AP) à beira do leito, introduzida por Swan e Col. em 1970, é, atualmente, procedimento rotineiro nas Unidades de terapia Intensiva, embora, em nosso meio, seu uso seja limitado pelo alto custo que representa.

A presença de um balonete inflável facilita o seu posicionamento na artéria pulmonar, pois o próprio fluxo sanguíneo o dirige.

Através do catéter de Swan-Ganz obtêm-se os seguintes parâmetros hemodinâmicos medidos diretamente: PAD, Pressão sistólica e Diastólica do VD, Pressões sistólica e diastólica da AP, Pressão do capilar pulmonar. O catéter serve ainda para a colheita de sangue misto para análise gasométrica e oximétrica e para a mensuração do DC através do método de termodiluição.

b) Indicações:

1) Manuseio das complicações do Infarto do Miocárdio:

a) Hipovolemia e choque cardiogênico;

b) Ruptura do septo ventricular e regurgitação mitral;

c) Severa falência ventricular esquerda;

d) Infarto do ventrículo direito;

e) Angina Instável;

f) Taquicardia ventricular refratária a terapêutica.

2) Determinação da causa de dispnéia e hipóxia (doença pulmonar severa X falência ventricular esquerda).

3) Avaliação da redução na terapia de pós-carga nos pacientes com falência ventricular esquerda.

4) Diagnóstico diferencial de choque (ex.: hemorragia, sepsis, embolismo pulmonar, falência cardíaca, desidratação).

5) Avaliação da possibilidade de tamponamento cardíaco (medida da função ventricular e pressões de enchimento).

6) Manuseio de pacientes de pós-operatório de cirurgia cardíaca.

7) Manuseio de pacientes com condições clínicas associadas à doença cardiovascular:

a) hemorragia gastrointestinal;

b) sépsis;

c) falência respiratória; e

d) falência renal.

8) Manuseio de pacientes que sugerem condições críticas associadas a doença cardiovascular durante a cirurgia cardíaca.

c) Contra-indicações:

Embora não exista contra-indicação absoluta para o uso dos catéteres de fluxo dirigido, podem existir relações contra-indicativas que envolvem pacientes com sépsis recorrente ou estados de hipercoagulação onde o catéter poderia servir como um foco de sépsis ou formação de trombos. Os catéteres que têm membrana protetora (são protegidos) contra trombos, são contra-indicados em pacientes com sensibilidade conhecida pela heparina.

d) Interpretação das pressões: b

1) Pressão Intra-Arterial (caracterização da artéria pulmonar):

A pressão da artéria pulmonar (AP) por ser, em relação à Pressão Venosa Central (PVC), um reflexo mais imediato e preciso da função do Ventrículo Esquerdo (VE), tornou-se então, um parâmtero importante para avaliação funcional deste ventrículo. Este catéter possibilita ainda a tomada da Pressão Capilar Pulmonar (PCP), pela insuflação do balão. Essa pressão, PCP, é o reflexo direto do AE e, da mesma forma que a pressão diastólica da AP, a PCP fornece informações sobre os eventos pressóricos, durante a diástole do VE.

 

a) Pressão Atrial Direita: A morfologia da curva pressórica do AD apresenta três ondas positivas: a onda "a", que indica a sístole atrial e corresponde em tempo, ao intervalo P-R do ECG. A descendente que segue a onda "a", representa o declínio pressórico após a contração atrial e é chamada descendente "x". A onda "c" representa o movimento em direção ao átrio, do plano valvar atrioventricular, durante o fechamento valvar. A onda "c"corresponde à junção RS-T do ECG. A onda "v"corresponde a sístole ventricular e corresponde ao intervalo T-P do ECG. A descendente "y", que segue a onda "v", representa a abertura da valva atrioventricular (AV) e o início do enchimento ventricular diastólico.

A pressão média do AD normal é de 2 a 6 mmHg.

As seguintes SITUAÇÕES CLÍNICAS podem se acompanhar de queda na pressão do AD: diminuição do retorno venoso, hipovolemia (uso excessivo de diuréticos, perdas abundantes de líquidos por vômitos, sudorese e diurese osmótica nos diabéticos) e respiração inadequada de fluidos. Ela se eleva na insuficiência cardíaca direita, consequente a falência ventricular esquerda, no infarto do VD, no cor pulmonale agudo.

b) Curva pressórica do VD: A curva pressórica do VD, divide-se em duas fases: a primeira fase é o período de contração isovolumétrica que corresponde ao fechamento da válvula tricúspide, mas antes da abertura da válvula pulmonar. A segunda fase é a de ejeção, vai da abertura ao fechamento subsequente da VP, representado pela incisura dicrótica no traçado da pressão da AP. Esta fase de ejeção corresponde ao intervalo Q-T do ECG.

A pressão sistólica normal do VD é de 20 a 30mmHg e a Pressão diastólica final do VD (PD2VD) é menor que 6mmHg. A elevação pressórica do VD ocorre no cor pulmonale e na falência ventricular direita consequente a disfunção do VE.

c) Pressão Arterial Pulmonar: A curva pressórica da pulmonar divide-se nas fases diastólica e sistólica. A ascenção da curva ocorre durante a ejeção do VD, após a abertura da VP; esta elevação segue a um descenso gradual, até que ocorre o fechamento da VP, indicado pela incisura dicrótica. Inicia-se a fase diastólica, que se prolonga até a sístole seguinte. A pressão diastólica final é medida exatamente antes da sístole seguinte.

A pressão sistólica pulmonar é de 20 a 30mmHg e a diastólica abaixo de 12mmHg.

Variações respiratórias podem ser observadas na curva da AP, devido as alterações da presão intratorácica durante a respiração. Portanto, nos casos em que haja grande variação, de acordo com os movimentos respiratórios, a pressão da AP deve ser medida no final da expiração. Os pacientes em sistema respiratório de pressão final expiratória positiva (PEEP) têm habitualmente a pressão da AP elevada devendo-se levar em consideração essa alteração durante a medida das pressões.

As condições clínicas que determinam as variações da pressão sistólica da AP correspondem as já mencionadas para a sistólica do VD.

d) Pressão Capilar Pulmonar: O cateter na AP encontra-se na posição PCP ( ou mais simplesmente em cunha) quando a sua extremidade com o balão inflado fica encravada num ramo menor da árvore vascular pulmonar, interrompendo o fluxo e transmitindo a pressão das veias pulmonares e, em última análise, do AE.

A PCP fornece informações acerca de dois determinantes fundamentais:

1) O nível desta pressão constitui o principal determinante da congestão pulmonar, bem como, o fator dominante na transferência de líquido das veias pulmonares para os espaços intersticiais e para os alvéolos.

2) A PCP está estreitamente relacionada à pressão de AE e, na ausência de doença da valva mitral, às pressões de enchimento ou diastólica final do VE (PDFVE).

3) A pressão diatólica da AP (DAP) está estreitamente relacionada à PCP média, visto que a circulação venosa pulmonar normal consiste num leito de baixa resistência e alta capacitância, que habitualmente não está sujeito a forças de distensão significativas.

PCP em cunha= 2 a 12mmHg.

e) Débito Cardíaco: Um catéter de luz tríplice com termistor incorporado a uma distância de 4 cm da extremidade do catéter permite a medida do débito cardíaco pelo princípio de termodiluição. O princípio é o seguinte: se uma quantidade de solução fria (calor negativo) for introduzida na circulação, a curva de esfriamento resultante, obtida numa posição suficientemente distal para permitir a mistura do volume de sangue injetado com o fluxo sangüíneo, permite calcular o fluxo sangüíneo resultante durante o período de tempo em que foi medida a mudança de temperatura. A passagem da mistura de indicdor-sangue através de duas válvulas e de uma câmara ventricular produz uma mistura adequada. Na prática são injetados 10ml de solução fisiológica a 0,9% com uma temperatura de até 5° C no átrio direito durante o tempo de 4 segundos. A mudança de temperatura que ocorre no fluxo sangüíneo através da artéria pulmonar é medida durante um certo período após a injeção, a fim de acomodar a primeira circulação de calor negativo injetado.

Pelo método de termodiluição:

IC normal varia de 2,8 a 4,2l/min/m2

Cálculo do IC:

IC=DC/SC em litros/min/m

Onde SC= superfície corpórea= Peso X altura

Hipoperfusão ocorre com IC de 1,8 a 2,2 l/min/m2 e choque cardiogênico com IC< que 1,8l/min/m2.

ROTINA DE ENFERMAGEM NA UTILIZAÇÃO DOS CATÉTERES DE SWAN-GANZ

Os catéteres são construídos com múltiplos lúmens, radiopacos, estrutura de cloreto de polivinil, com cores códigos (mensagens decifradas) pelo tamanho (escala) francesa e todos marcados a cada 5 ou 10cm. Os catéteres utilizados em nosso serviço são de 3 , 4 e, mais raramente 5 vias. O de 3 vias não possui o termistor ( microcomputador que varia rapidamente com a temperatura, compatível com o desempenho cardíaco) para a medida do DC através da técnica de termodiluição. Dispomos de modelos para adultos :amarelo 7F(escala francesa) que corresponde a um diâmetro externo 2,3mm -comprimento aproximado de 110cm, marcado a cada 10cm. Capacidade máxima do balão:1,5cc de ar. Outras formas de cateteres incorporam eletrodos na sua extremidade distal e quando posicionados corretamente permitem a colocação de marcapasso cardíaco, assim como a monitorização hemodinâmica.

Observação: As vias proximal e distal possibilitam a administração de medicamentos e a coleta de sangue.

a) Material necessário:

  • Bandeja de pequena cirrurgia ou de punção de subclávia

  • Máscara, avental, campo estéril (grande, médio e pequeno), luvas.

  • 03 seringas de 10ml.

  • cuba redonda estéril

  • Monitor programado com canal para pressão, débito, ECG, termômetro;

  • Bainha introdutória se introdução catéter por punção de subclávia ou jugular;

  • 01 catéter de Swan-Ganz de 4 ou 5 vias com termômetro para o DC;

  • 01 frasco de xilocaína a 2% sem vasoconstritor;

  • agulhas 30/8 e de insulina;

  • povidine tópico;

  • 04 pacotes de gase;

  • 01 frasco de SF 0,9% de 250ml;

  • 01 fraso de SF 0,9% de 250ml com 0,5ml de liquemine;

  • fios de sutura (mononaylon 3.0 ou 2.0);

  • b) Circuito:

  • 01 kit completo com intra-flow;

  • 01 frasco de SF de 500ml com 1 ml de liquemine e 01 frasco SF 250ml com ½ ml de liquemine;

  • 01 seringa de 10ml;

  • 01 domo;

  • cabos de transdutor de pressão(laranja) e de DC (vermelho);

  • 01 pressurizador;

  • d) Material para DC:

  • Sf 0,9% gelado a uma temperatura entre 0 e 5°

  • C.

  • 01 seringa de 10ml

  • Carro de emergência completo, ligado e testado.

  • 2) Montagem do circuito:

    O domo possui uma cúpula sensitiva que capta, através da coluna líquida, as variações pressóricas da câmara onde está localizado o catéter.

    - Lavar as mãos;

    - Calçar luvas estéreis;

    - Conectar o domo ao transdutor de pressão;

    - Adaptar uma torneirinha de três vias na conecção acima do domo;

    - Adaptar outra torneirinha na parte lateral do domo;

    - Do lado direito da torneirinha acima do domo adaptar o intraflow e o equipo com o SF 0,9% heparinizado em sistema pressurizado a 300mmHg;

    - Na outra torneirinha do domo adaptar em uma das vias uma extensão de 60cm , outra torneirinha, a seringa de 10ml e outra extensão de 20cm ( esta extremidade será conectada ao polo distal (amarelo) do cateter;

    - Na outra via da torneirinha adaptar a extensão de 60 cm para a PVC s/n;

    - Identificar cada via com as respectivas pressões que serão medidas;

    - Calibrar o aparelho de acordo com a pressão atmosférica conforme as orientações em anexo e mantê-lo ligado;

    - Retirar todo o ar do circuito com o auxílio do intra-flow preenchendo-o com solução heparinizada, pois as bolhas de ar amortecem as curvas de pressão;

    - Manter todas as vias fechadas com capas estéreis e protegê-las com gaze estéril até a passagem do cateter;

    - Certificar-se que todas as conexões estão bem apertadas e conectadas;

    Observações:

    Não apertar excessivamente o transdutor ao domo, pois isto provoca contrapeso fora da escala determinada, tornando-se difícil zerar.

    Posicionar a parte superior do transdutor ao nível da linha axilar média;

    3) Inserção do cateter de Swan-Ganz:

    Antes da Introdução:

    Explicar o procedimento ao paciente;

  • Abrir o material e auxiliar o médico conforme necessidade;

  • Abrir o catéter de Swan-Ganz;

  • Calçar luvas estéreis;

  • Testar o balão e lavar as vias proximal e distal com solução heparinizada previamente colocada na cuba redonda;

  • Umidificar bem a parte externa do cateter com solução heparinizada;

  • Durante a introdução:

  • Dar flashes com solução heparinizada para evitar obstrução, sempre com o balão desinsuflado;

  • Quando o catéter atingir a veia cava superior (aproximadamente 40cm após a introdução por dissecção venosa e 15cm por punção de subclávia ou jugular) insuflar o balão lentamente com 1,5ml de ar e conectar a via distal do circuito ( o balão não deve ser insuflado com líquido, pois sua retirada poderá ser impossível e o líquido transmite pressões elevadas às paredes dos vasos e ao parênquima pulmonar e conectar o polo distal ao sistema;

  • O catéter nunca deve ser avançado com o balão desinsuflado porque a função do balão é de projetar-se sobre a extremidade do catéter diminuindo asssim a irritação do endocárdio e o risco de arritmias;

  • Conectar o termômetro (sensor de temperatura) ao polo proximal do cateter e ao cabo, na outra extremidade conectar a seringa de 10ml.

  • Registrar as pressões durante a passagem do cateter;

  • Colher sangue para oximetria ( mensuração da saturação venosa mista) se necessário para diagnóstico de shunt intracardíaco (esquerda para a direita), insuficiência mitral grave. Colher 5ml do polo proximal; 5ml do polo distal e 5ml através de punção transcutânea, identificando cada seringa.

  • Manutenção da permeabilidade do cateter:

    - Através do gotejamento contínuo (3ugt/min) pelo sistema pressurizado de solução heparinizada o sistema é lavado continuamente, entretanto a cada 30’ tracionar o intraflow e lavar o sistema para garantir a permeabilidade do mesmo;

    - Lavar o cateter após a coleta de sangue para evitar obstrução do sistema;

    - Insuflar o balão apenas apenas no momento de verificar a pressão do capilar pulmonar. Evitar deixar o balão insuflado por mais de 15 segundos, pois pode provocar uma isquemia e consequente infarto da artéria pulmonar;

    Curativo:

    -Fazer de uma forma que não fique muito compressivo e também que não facilite o deslocamento do cateter. Observar o pulso do membro no qual foi inserido o cateter.

    - Deixar uma extensão asséptica, ou seja um espaço de 10cm de cteter protegido com dreno de penrose, plástico protetor de sonda vesical ou SNG n° 18 , caso haja necessidade de reposicionar o cateter;

    - Inspecionar constantemente o local de inserção do cateter, buscando sinais de irritação, flebite, edema, infecção e sangramento;

    - Comunicar queixas frequentes de dor no local e alterações no traçado eletrocardiográfico

    Verificação do débito cardíaco:

    O cálculo para o débito cardíaco é conseguido através do método de termodiluição: no átrio o soro gelado mistura-se com o sangue, passa pelo ventrículo direito e artéria pulmonar. Esta mudança de temperatura é detectada pelo termistor localizado na extremidade do cateter da artéria pulmonar. O computador registra esta mudança de temperatura e calcula o DC em litros por minuto.

    Procedimento:

    - Todas as funções do DC são viáveis no menu do DC. Para encontrar o menu pressione: CO;

    - Quando injetar o líquido a temperatura ambiente, o volume do injetável deve ser de 10cc para se obter valores de DC seguros; Para selecionar o tamanho do cateter pressione 5,0; 7,0; e 7.5F);

    - Quando você selecionar o volume do injetável e o tamanho do cateter o monitor calcula automaticamente a constante de computação;

    - Se você utilizar outro tamanho de cateter ou volume do injetável do que aqueles listados acima encontrar a constante de computação na tabela fornecida com o cateter; entrar com a constante de computação, pressionando comp.constant XXX enter, o monitor incere o ponto decimal;

    - Colocar o frasco de soro que previamente deve estar no refrigerador em um jarro com gelo ou caixa de isopor com gelo;

    - Retirar uma amostra de soro em um copo descartável e medir a temperatura do injetável com o termômetro de água;

    - Aspirar 10ml de soro em uma seringa e conectar à via proximal;

    - Acionar a tecla START e após o sinal do monitor injetar a solução em 4 segundos. Você tem 12 segundos no total para verificar o DC.

    - Fazer 3 medidas do DC repetindo o mesmo procedimento e fazer a média. Você tem 30 segundos para fazer as três medidas. Admite-se uma margem de + ou - 10%.

    Obs.: Se você não usar um termistor injetável, o monitor usa 0° C como a temperatura do injetável.

    Esperar sempre aparecer Ready na tela antes de iniciar outa medida. Se a mensagem Ready nunca aparece (em pacientes com temperatura altamente instáveis) as medidas terão grande variabilidade. Se você precisa tirar uma medida sob estas condições, use injetável gelado e tire a média de várias medidas subsequentes para diminuir a variabilidade.

    COMO OBTER A MËDIA:

    Você pode obter a média de 6 ou 4 medidas do DC. O menu para obter a média aparecerá quando você pressionar "Averaging". Para salvar a média pressione SAVE.

    - Zerar o transdutor no mínimo 01 vez ao dia e quando inicialmente você conectá-lo ao monitor ou mudar o tubo ou domo. Para garantir medidas seguras você deve zerar o transdutor calibrando-o com 05 minutos de antecedência.

    Retirada do cateter:

    - Lavar as mãos;

    - Calçar luvas estéreis;

    - Certificar-se que o balão do cateter está desinsuflado;

    - Fazer antissepsia do local com povidine T;

    - Comprimir o local com gazes estáreis e tracionar o cateter observando o traçado eletrocardiográfico;

    - Fazer o curativo compressivo;

    - Recolher o material e colocar o quarto em ordem;

    - Retirar as luvas e lavar as mãos;

    Obs. O cateter não deve permanecer mais que 72 hs no paciente;

    Fazer curativo do local de inserção sempre que sujo ou úmido e a cada 48hs.

    Limpeza, desinfecção e esterilização do cateter de Swan-Ganz para reutilização:

    - Lavar os lúmens do cateter com solução heparinizada;

    - Desconectar todas as conecções das vias do circuito;

    - Imergir o cateter, o circuito e o domo em solução de glutaraldeído durante 30min;

    - Secar bem, embalar e rotular e encaminhar para a esterilização em óxido de etileno;

    - Passar álccol a 70% em toda a superfície dos cabos;

    - Deixar o transdutor ( ponta) imersa em glutaraldeído por 10hs; secar e embalar com compressa ou gaze estéril e posteriormente em campo estéril. Deve-se ter cuidado ao manusear este transdutor, evitando-se bater ou raspar em superfícies.

    Conclusão:

    Sem dúvida, através da hemodinâmica invasiva à beira do leito a enfermagem consegue subsídios mais específicos para realizar a avaliação hemodinâmica dos pacientes gravemente enfermos. Entretanto, é importante salientar que, de nada adianta todo este aparato tecnológico se não estivermos: atentos aos cuidados específicos, aos riscos de tais procedimentos, a uma observação rigorosa do estado hemodinâmico do paciente e, sobretudo a percepção de suas necessidades de conforto, afeto, amor, atenção e ao profundo respeito à pessoa humana.

    REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

    BECKER, Alice. Cateterismo da artéria pulmonar I: técnicas de inserção e instruções para uso. In: RIPPE, James M. Manual de tratamento intensivo. 2. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1991, p. 23-27, cap. 5.

    BECKER, Alice. Cateterismo da artéria pulmonar II: interpretação dos dados hemodinâmicos. In: RIPPE, James M. Manual de tratamento intensivo. 2. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1991, p. 27-30, cap. 6.

    BOTH, Marco Antônio. Inserção do catéter de Swan-Ganz. In: BARRETO, Sérgio Menna. (Org.) et al. Rotinas em terapia intensiva. 2 ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993, p. 307-308.

    BOWYER, Mark W. Monitorização hemodinâmica invasiva. In: PARSONS, Polly E., WIENER-KRONISH, Jeanine P. (col.) et al. Segredos em terapia intensiva. Porto Alegre: Artes Médicas, 1994, p. 21-27, cap. 4.

    BRUNNER, Lilian Sholtis, SUDDARTH, Doris Smith. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica: avaliação da função cardiovascular. 7 ed. Rio de Janeiros: Guanabara Koogan, 1994, v. 1, p. 547-548, cap. 27.

    GORE, M. Joel et al. A little brown handbook: handbook of hemodynamic. Boston: Toronk, 1985.

    ROGANTE, Maria Marilene, FURCOLIN, Márcia Inês Rodrigues. Procedimentos especializados de enfermagem: Assistência de enfermagem na instalação do catéter de Swan-Ganz e mensuração do débito cardíaco pelo método de termodiluição. São Paulo: Atheneu, 1994, p. 195-206, cap. 36.

    TERVI, Renato G. C., ARAÚJO, Sebastião. Técnicas básicas em UTI: monitorização hemodinâmica invasiva à beira do leito. 2 ed. São Paulo: MANOLE, 1992, p. 143-181, cap. 9.

    TIMERMAN, Ari. Hemodinâmica à beira do leito no IAM. São Paulo: Apostila de São Paulo, 1979, p. 485-494, cap. 45.

    Topo

    Voltar Próxima